Atendimento de Urgência e Emergência em Planos de Saúde: Obrigatoriedade de Cobertura e Irrelevância do Período de Carência

No Brasil, a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência por planos de saúde é um tema de grande importância, regido pela Lei nº 9.656/98. De acordo com o artigo 35-C, inciso I, dessa lei, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir atendimentos de urgência e emergência, mesmo que o período de carência não tenha sido integralmente cumprido pelo beneficiário.

Definições e Obrigações Legais Emergências são definidas como situações que apresentam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, sendo essa condição atestada por um médico.

Em tais casos, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é considerada abusiva e temerária, uma vez que coloca em risco a saúde e a vida do paciente. 

Quais condições são consideradas emergência e não podem ser negadas?

As emergências médicas podem variar em gravidade e urgência, mas geralmente envolvem condições que representam uma ameaça imediata à vida, função orgânica ou membro do paciente. 

É crucial reconhecer que certas condições médicas e procedimentos cirúrgicos não podem ser adiados, mesmo que o paciente tenha ingressado recentemente em um plano de saúde.

Alegar carência para negar cobertura nessas circunstâncias pode ter graves consequências para a saúde e bem-estar do indivíduo.

Condições como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência respiratória aguda, apendicite aguda, fraturas expostas e crises convulsivas são exemplos claros de emergências médicas que exigem intervenção imediata, independentemente do tempo de carência estipulado pelo plano de saúde.

Da mesma forma, algumas cirurgias urgentes, como a correção de aneurismas, apendicectomias, tratamento de obstruções intestinais, entre outras, não podem ser adiadas devido à carência.

A demora no tratamento dessas condições pode resultar em complicações graves, aumentando significativamente o risco de morte ou incapacidade permanente do paciente.

Portanto, é fundamental que os planos de saúde estejam cientes de sua responsabilidade em fornecer cobertura para essas emergências médicas, independentemente do período de carência do paciente.

Negar cobertura nessas situações pode violar diretrizes éticas e legais, além de colocar em risco a vida dos segurados.

A legislação pertinente deve ser respeitada, garantindo que todos os indivíduos tenham acesso oportuno a tratamentos médicos essenciais, especialmente em casos de emergência onde cada minuto pode ser crucial para o desfecho clínico.
 
Atendimento de Urgência e Emergência em Planos de Saúde: Possibilidade de Conseguir uma Liminar

Nos casos em que há negativa de cobertura por parte do plano de saúde para atendimentos de urgência ou emergência, é possível recorrer ao judiciário para obter uma liminar que garanta o acesso imediato ao tratamento necessário. Esse tipo de medida é amparado pela legislação brasileira e pela jurisprudência consolidada sobre o tema.

O Que é uma Liminar?

Uma liminar é uma decisão provisória concedida por um juiz para garantir um direito urgente, antes do julgamento final do processo. No contexto dos planos de saúde, uma liminar pode ser solicitada para que o beneficiário obtenha imediatamente o atendimento médico necessário, mesmo que o plano tenha negado a cobertura com base no período de carência.

Fundamentos Legais

A Lei nº 9.656/98, especialmente o artigo 35-C, inciso I, estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência, independentemente do período de carência. Esse dispositivo legal é crucial para fundamentar o pedido de liminar.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforça que é abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a 24 horas para atendimentos de emergência ou urgência. Essa súmula serve como base para argumentar que a negativa de cobertura é ilegal e que há necessidade de intervenção judicial para garantir o tratamento imediato​.

Procedimento para Obtenção de uma Liminar

1. Reúna a Documentação: Para solicitar uma liminar, é necessário apresentar a documentação médica que comprove a situação de urgência ou emergência. Isso inclui laudos, relatórios médicos e quaisquer outros documentos que atestem o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

2. Consulte um Advogado: Um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar a preparar o pedido de liminar, garantindo que todos os argumentos legais e evidências necessárias sejam apresentados de forma clara e convincente.

Na petição inicial, o advogado deve descrever detalhadamente a situação, incluindo a recusa do plano de saúde e a necessidade urgente do tratamento. Deve-se citar a Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ como fundamentos legais para a concessão da liminar.

3. Protocolo na Justiça: O pedido de liminar deve ser protocolado no tribunal competente. Geralmente, os tribunais têm plantões judiciários para atender casos urgentes, o que pode acelerar a obtenção da liminar.

Exemplo Prático

Um exemplo prático pode ser encontrado no Acórdão 1203558 do TJDFT, onde a negativa de cobertura em uma situação de emergência (sangramento uterino disfuncional) foi considerada abusiva.

O tribunal determinou que a operadora do plano de saúde deveria custear o tratamento imediatamente independentemente do período de carência​ (TJDFT)​.

Conclusão

Obter uma liminar é uma medida eficaz para garantir o atendimento de urgência ou emergência quando há negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

A legislação brasileira e a jurisprudência fornecem uma base sólida para esse tipo de ação, assegurando que os direitos à saúde e à vida dos beneficiários sejam protegidos.

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