Imagine que você tenha recebido uma prescrição médica para realizar exames e foi até o escritório da operadora do seu plano para obter a autorização necessária. No entanto, o plano de saúde recusa o custeio do exame, alegando que o contrato estabelece que somente exames solicitados por médicos da cooperativa serão cobertos. O que fazer nesse caso, agiu corretamente a operadora do plano?

Não agiu corretamente! 

Indo direto ao ponto, adianto que a recusa em autorizar procedimentos médico-hospitalares quando solicitados por médicos não cooperados é abusiva, ainda que prevista em algumas cláusulas contratuais de planos de assistência à saúde.

Qualquer cláusula que conste no contrato e permita esse tipo de negativa é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) e da Resolução CONSU nº 8/1998.

Ressalta-se ser de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nesse contexto, merece destaque o artigo 51, IV, do CDC, o qual prevê a nulidade de cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Essa regra se aplica perfeitamente as cláusulas que sejam incluídas nos contratos celebrados com planos de saúde e que determinem que apenas os exames solicitados por médicos da cooperativa serão cobertos.

A análise crítica dessa cláusula abusiva revela que, se o paciente opta por consultar um médico de sua confiança e realizar os exames por ele solicitados em laboratório credenciado ao plano de saúde, não há prejuízo financeiro para a cooperativa.

Este modelo de atendimento evita custos adicionais para o plano de saúde, uma vez que o valor da consulta é suportado integralmente pelo usuário, sem requerer reembolso.

Desse modo, a cláusula em questão contraria o princípio do equilíbrio contratual e, mais significativamente, viola o princípio da boa-fé objetiva.

Negar a autorização para procedimentos requeridos por médicos não cooperados não se justifica, prejudicando o consumidor ao restringir sua liberdade de escolha do profissional de saúde.

Além da nulidade prevista no CDC, a mencionada cláusula é vedada expressamente pela Resolução CONSU nº 8/1998.

O artigo 2º, inciso VI, da referida resolução proíbe taxativamente a negativa de autorização para realização de procedimentos exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora.

Em resumo, a análise jurídica evidencia que cláusulas restritivas em contratos de planos de saúde, que vedem a cobertura de procedimentos médico-hospitalares solicitados por médicos não cooperados, é incompatível com os princípios consumeristas, especialmente o CDC e a Resolução CONSU nº 8/1998. Essa prática configura discriminação injustificada, infringindo direitos fundamentais do consumidor, e deve ser combatida sob a égide da legislação vigente.
 
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